Inscriptions

inscription cours 2017-2018

Académie des Peintres de la Vallée de la Seine

BULLETIN D’INSCRIPTION 2017 - 2018

NOM : …………….……………....…… PRÉNOM : ……………….….………….. âge (enfant, ados)
ADRESSE : …………………………………………………………………………….……….……….…
VILLE :……………………………………………………………….. Code postal ……………………
Téléphone domicile et/ou fax…………………………….…… portable : ………………...................................
Courriel : liste rouge OUI NON
J’autorise « l’ APVS » à publier sur son site Internet des photos sur lesquelles j’ apparais OUI NON

Cours et jour choisi (s) et horaire (voir planning ci-dessous) :………………………………….………………………
FORFAIT choisi ‘voir tarif)……………………………………….……………………….…………………..

TRIEL sur SEINE –Maison des Associations 44 rue des Créneaux
1. Professeur: DENIS LATHELIER toutes techniques – cours adultes
Le mardi de 13H45 à 16H 45
Professeur GABRIEL PARDON
Le samedi matin de 9h à 12h, 20 cours à l année. Dates et thèmes communiqués par le Professeur
2. Professeur: ISABELLE FRANC Cours enfants –
Le mercredi entre 14h à 16 cours de 2 heures

VERNOUILLET – MAISON DES ASSOCIATIONS LES BUISSONS 89 bld de l Europe

• Professeur : Michel RIU aquarelle, B.D, dessin - cours ados et adultes
Le samedi cours de 14h à 17h
CARRIÈRES-sous-POISSY rue Nouvelle – Espace Olympe de GOUGES
• Professeur Denis LATHELIER : toutes techniques
Samedi de 13h30 à 19h30 - cours ados et adultes ( 2 cours )
• Professeur Michel RIU : BD dessin et aquarelle - cours enfants, ados et adultes
Samedi 9h15 à 12h15
_______________________________________________________________________________
RÈGLEMENT : possibilité en 10 chèques

Droit d’entrée 10,00 € (Pour les nouveaux élèves uniquement)
Cotisation annuelle : 35,00 €

Montant Forfait(s) choisi (s) .…... €
____________
Montant total ……... € Payé en (1 chèque de 35 € ou de 45 €) +
+ …… chèques de ……………€

Le soussigné, reconnaît être informé qu’il doit s’assurer de la présence du professeur sur les lieux du cours, avant de laisser son enfant, et s’engage à remette au professeur le document concernant l’enfant.

Date ……………………………………………
Signature


EXEMPLAIRE A RETOURNER AVEC VOS RÈGLEMENTS
A Monique LEMAÎTRE 13 route d’Evecquemont 78740 VAUX SUR SEINE Tél. 01 34 74 16 03



CE DOCUMENT SERA REMIS AU PROFESSEUR

PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT

IMPORTANT PREVENIR LE PROFESSEUR EN CAS D’ABSENCE DE L ENFANT

NOM : …………………………………………………………………………………………

ADRESSE :……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...
Téléphone domicile : ………………………………….…… liste rouge OUI NON(1)

Téléphone professionnel ……………………………portable : …………………………………..
Courriel :

INFORMATIONS CONCERNANT LES ENFANTS MINEURS ET LES ETUDIANTS

NOM : ………………………………………………PRENOM : ……………………………

Date de naissance : ………………………………………..


AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE


Je soussigné (e) …………………..…………………………Père, Mère, Représentant légal

autorise : …………………………………………………

à participer au cours de : …………………………………………………………..………...

se déroulant le : ……………… ……………… de ………h à ……h…….…………….

A la salle : …………………………………………………………………………………......

J’autorise ………………………………… à rentrer seul après le cours OUI NON

JE M’ ASSURE DE LA PRESENCE DU PROFESSEUR, SUR LE LIEU DU COURS AVANT DE LAISSER MON ENFANT

Fait à …………………………………………., le ……………………………………..





Signature du responsable légal

FORMULAIRE D'INSCRIPTION A TELECHARGER

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